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一例前交通动脉瘤破裂出血术后留置股动脉鞘的护理体会

 

    作者:外五科 张亚梅 陆辉霞    时间:2015-02-26   编辑:韩雪媚   点击次数:6021

【关键词】前交通动脉瘤,股动脉鞘,护理体会


    前交通动脉瘤是前循环最常见的动脉瘤,占颅内动脉瘤发生率的30%~40%,起源于前交通复合体。前交通动脉是平衡和调节两侧大脑半球血流的重要桥梁,是前循环较为重要解剖区域,前交通动脉瘤破裂出血后危害极大,并可反复出血,病死率、致残率较高。血管痉挛是其严重的并发症之一,持续时间为7—21天,会造成脑水肿,缺血,脑梗塞,其并存的危害也逐渐被认识。我科2014年4月一例前交通动脉瘤破裂出血,术后留置股动脉鞘经鞘内泵药治疗血管痉挛,效果满意,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

    患者女性,39岁,因“突发头痛伴意识障碍14小时,呼吸骤停6小时”,以 “前交通动脉瘤破裂出血,蛛网膜下腔出血,脑疝,高血压病 3级(极高危组)”收治,入院时GCS评7分。入院后急查CTA结果示:前交通动脉瘤破裂出血,血管痉挛。并急诊在全麻下行前交通动脉瘤夹闭+双侧额叶血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术,术后复查CT示:颅底水肿。术后第一天予以留置股动脉鞘,给予抗血管痉挛药物治疗。

2护理体会

2.1病情观察

    严密观察患者意识,生命体征,尤其血压变化,予以心电监护和血压等生命体征监护。在动脉瘤破裂的初期,血压升高明显,这是由于颅内压力明显增高所致,如血压持续增高或突然增高则有动脉瘤再次破裂出血的可能,应立即通知医生及时给予降血压及降低颅内压等对症处理,并做好急诊手术的准备。患者保持仰卧位,术侧下肢伸直并制动6H。避免不必要的搬动,以便在搬动患者过程中碰到鞘管更易造成血管再度损伤导致出血。① 出血、血肿:观察穿刺点周围是否有出血、皮下淤血及血肿形成,观察血肿范围变化,并做好记录。一旦发生明显出血、血肿,应立即通知医生,重新进行包扎压迫、止血。② 动脉血栓形成:临床表现为肢体疼痛、苍白、足背动脉搏动消失、感觉异常和瘫痪。观察穿刺侧肢体远端血液循环情况,足背动脉减弱或摸不到,皮肤温度降低,应警惕动脉血栓形成,需向医生汇报,迅速松解包扎带。为了方便摸到足背动脉,可于术前行双侧足背动脉标记。③深静脉血栓形成:表现为患侧下肢肿胀疼痛。与平卧时间长、术侧肢体制动、血液循环减慢及血液黏稠度高、静脉瓣功能不良、压迫时间过长、过紧有关。护士指导做足部伸屈活动,按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动,有利于防止下肢深静脉血栓形成。④腹膜后血肿:腹膜后血肿往往失血量大,又不易被识别,若不能及时诊断和治疗,可因失血性休克而死亡。临床表现为中至重度背痛、腹股沟或中下腹痛、甚至贫血。当出现低容量休克伴腰腹痛,血色素下降时,应高度怀疑此症,及时汇报医生。⑤动静脉瘘:当穿刺针同时穿透股动脉和股静脉,在两者之间产生一个通道,股动脉流出的血液进入股静脉腔内即形成动静脉瘘临床表现为伤口处肿胀、腿痛,可听到连续性的血管杂音,行多普勒超声检查明确诊断。⑥皮肤破溃:少数患者术后解除绷带后发现伤口附近皮肤起水泡,甚至溃破,极易并发感染,迁延不愈,增加了患者痛苦及住院费用、延长住院时间,严密观察下如无出血迹象可局部逐渐减压,尤其是患者诉伤口部位疼痛明显,但无出血及血肿迹象时。

2.2留置鞘管的护理

    鞘管一般采用缝合线固定 ,穿刺处予以贴膜覆盖,再用无菌巾包裹。  但也有扭曲、折断 、滑脱 、移位的危险,观察鞘管是否固定、滑脱 、应妥善固定,护士应30min小时巡视1次。患者保持仰卧位,术侧下肢伸直并制动,避免屈曲,搬动时应3人同步平抬。保持髋关节伸直,小腿可弯曲,健侧下肢自由屈伸,定时翻身,减轻患者因长时间一种体位而产生的腰酸背痛或全身酸痛。嘱患者搬移过程中及排便时其术侧肢体挺直,防止鞘管进一步损伤血管,穿刺口出血及血肿。如病人有躁动应适当约束右下肢。定时做足部伸、曲运动,第天做6次,每次做20个动作。注意伤口部位是否渗血,皮下是否有血肿及瘀斑,用圆珠笔标记血肿及瘀斑范围,如进行性增大及渗血较多时,告知医生,必要时提前拔管。应保持伤口清洁,定期专人换药,一天一次。

2.3药物治疗

    术后遵嘱予以0.9%NS500ml+罂粟碱150mgQ12H维持24H动脉鞘内加压泵入5天后改用0.9%NS500ml+尼莫地平10mgQ12h维持24H动脉鞘内加压泵入缓解脑血管痉挛,改善脑缺血,定时观察药物加压情况,保证压力。同时注意观察血压变化,予以降压药控制血压,维持在140-150mmHg/80-90mmHg之间,血压过高有再次出血的危险,血压过低脑灌注压不足,造成脑部缺血易引起梗塞。

2.4动脉鞘管拔除时间及方法

    患者影像结果示:脑水肿情况减轻,血管痉挛缓解,意识好转,血压稳定,维持在收缩压140-150mmHg/80-90mmHg之间,方可拨管,如果血压过高时拨管,易引起出血及难以压迫止血包扎。拨管前向患者做好解释工作,消除其恐惧和紧张心理。拨管时采用手工的方法左手食指、中指及无名指并扰,在动脉穿刺点上方5~10 mm处股动脉搏动明显处逐渐加压,同时拔出鞘管,根据足背动脉搏动和下肢皮肤紫绀情况,调整压力,按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准,压迫20 min左右至穿刺点无出血;加盖敷料后用纱布绷带“8”字加压包扎,1 kg沙袋压迫穿刺部位6 h。沙袋解除后仍保留绷带施压,拔管后12 h严密观察穿刺处,如无出血倾向时可给予逐渐减压,24 h后解除压迫,拆除敷料。

2.5心理护理

    将术侧肢体长时间制动的目的、必要性告知患者及家属,使其明白过早及不合理活动可能导致鞘管打折、折断、脱落、伤口出血、血肿等并发症的发生,严重者可能出现失血性休克甚至死亡,使患者及家属从思想上足够重视,从而主动合作。为患者将要面临的困难提出建议及实施方案,如患者术后制动期因卧床排便不能,进行卧床解大小便的训练;对于卧床解不出小便的患者,予以留置导尿管,向家属做好解释工作。指导家属为患者做适当的足部运动及小腿肌肉按摩,如表现烦躁时,应耐心劝说并给予帮助等。

3 结果

    前交通动脉瘤破裂出血术后引起脑血管痉挛留置股动脉鞘,鞘内泵入抗痉挛药物治疗,本例患者接受治疗后,无并发症发生,治疗后3天患者意识好转,预后效果良好。因此,密切观察患者生命体征,意识的变化,尤其血压,控制病人血压情况,尽早对症治疗,缓解血管痉挛,能改善患者的预后,动脉鞘内泵入抗痉挛药物更直接有效的到达患者痉挛血管。妥善固定护理鞘管,预防并发症的发生。因股动脉穿刺而损害了动脉血管完整性,损伤了血管内皮,破坏了凝血机制,术后有可能发生穿刺局部出血及血肿、动-静脉瘘、血栓形成、栓塞等并发症,观察穿刺部位有无渗血、出血,每1h观察1次,术后穿刺侧肢体制动、血流缓慢等均可导致血栓形成,故应密切观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失,皮肤颜色是否苍白,皮肤温度是否正常,下肢有无疼痛及感觉障碍,并与对侧肢体进行比较。应加强巡视,认真观察穿刺肢体的情况。如果出现肢端苍白,小腿剧烈疼痛、麻木,皮肤温度下降,则提示有股动脉血栓可能,应及时报告医生采取措施。术后还应保持伤口清洁,定期换药,及时应用抗生素预防感染。术后留置动脉鞘管存在着鞘管断裂引起出血的危险因素,特别是搬动患者过程中碰到鞘管更易造成血管再度损伤导致出血,因此躁动症患者不适宜留置。总之,严密观察患者各项生命体征和穿刺部位的情况,精心护理,可以避免并发症的发生,做到早发现,早报告,早处理,从而进一步提高护理质量,也是减轻病人痛苦,提高手术的预后效果。


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